Wednesday, October 31, 2012

PROSES PENYEMBUHAN TULANG

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan.
Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :
1.      Reactive Phase
a.       Fracture and inflammatory phase
b.      Granulation tissue formation
2.      Reparative Phase
a.       Callus formation
b.      Lamellar bone deposition
3.      Remodeling Phase
a.       Remodeling to original bone contour

Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.
1.      Tahap Hematoma dan Inflamasi.
Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.
Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.
Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama  bila ada cedera di tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri. Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.

2.      Tahap Proliferasi Sel.
Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

3.      Tahap Pembentukan Kalus.
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah  sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur.
Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur.
Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.
Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4.      Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi).
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.
Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur.
Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu  patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5.      Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). 
Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang.
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian  dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.
Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.
Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998)
Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus , stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif.

http://seekerofthetruth12.files.wordpress.com/2010/12/fracture-healing.jpg?w=535&h=314
Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:
1.      Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah
2.      Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.
3.      Pergeseran awal fraktur
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.
4.      Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.
5.      Reduksi dan Imobilisasi
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam  bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.
6.      Waktu imobilisasi
Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.
7.      Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.
Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.
8.      Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.
9.      Cairan Sinovia
Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.
10.  Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.
 Perkiraan  penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :
LOKALISASI
WAKTU PENYEMBUHAN
(minggu)
Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta
Distal radius
Diafisis ulna dan radius
Humerus
Klavicula
Panggul
Femur
Condillus femur / tibia
Tibia / fibula
Vertebra
3 – 6
6
12
10 – 12
6
10 – 12
12 – 16
8 – 10
12 – 16
12
Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

Problem Dalam Proses Penyembuhan Tulang
  1. Compartment syndrome
Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya supply darah ke otot dan jaringan sekitar fraktur.
Pada sindroma kompartemen, terjadi perdarahan disertai edema. Akibat dari edema ini, tekanan kompartemen osteofasial meningkat, sehingga sebagai akbiatnya kapiler di sekitar luka menurun, yang berujung pada iskemi otot. Karena iskemi otot, edema menjadi bertambah dan iskemik menjadi-jadi (sirkulus visiosus) dan akhirnya terjadi nekrosis otot dan saraf dalam kompartemen tersebut.
Setelah terjadi nekrosis, jaringan otot yang mati akan digantikan dengan jaringan fibrosis yang sifatnya tidak elastis yang akan membentuk kontraktur atau lebih dikenal sebagai Volkmann ischaemic contracture. Biasanya sindroma kompartemen ini diakbiatkan balutan atau gips yang terlalu kencang.
Pada bagian yang mengalami sindrom kompartemen, komplikasi beresiko tinggi yang sering muncul ialah fraktur siku, lengan atas, dan tibia proksimal. Sindroma kompartemen ini ditandai dengan 5P:
a.       Pain (rasa nyeri)
b.      Paresthesia (mati rasa)
c.       Pallor (pucat)
d.      Paralisis (kelumpuhan)
e.       Pulselessness (ketiadaan denyut nadi)
  1. Neurovascular injury
Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf disekitarnya mengalami kerusakan.
  1. Post traumatic arthritis
Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra artikuler fraktur) atau fraktur yang mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi yang dapat mengakibatkan premature arthritis dari sendi.
  1. Growth abnormalities
Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak – anak dapat menyebabkan berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah premature partial atau penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna. Jika seluruh tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh secara premature dapat mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan tulang kaki lainnya.
 a.      Malunion
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi
1)       Fraktur tanpa pengobatan
2)       Pengobatan yang tidak adekuat
3)       Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
4)       Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan
5)       Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma
Gambaran klinis
1)       Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
2)       Gangguan fungsi anggota gerak
3)       Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
4)       Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris
5)       Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi
6)       Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas
Pemeriksaan radiologist
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.
Pengobatan
Konservatif
Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.
Operatif
1)       Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
2)       Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak.
3)       Osteotomi yang bersifat baji
 b.      Delayed Union
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)
Etiologi
Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Gambaran klinis
1)       Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.
2)       Terdapat pembengkakan
3)       Nyeri tekan
4)       Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur
5)       Pertambahan deformitas
Pemeriksaan radiologist
1)       Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur
2)       Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang
3)       Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
Pengobatan
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan.
Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.
c.       Nonunion
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang.
Hipertrofik
Ujung – ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.
Atrofik (Oligotrofik)
Tidak ada tanda – tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.
Gambaran klinis
1)       Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
2)       Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis.
3)       Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
4)       Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali
5)       Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.
Pemeriksaan radiologist
1)       Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang
2)       Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus
3)       Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang
4)       Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis)
Pengobatan
1)       Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
2)       Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna
3)       Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur
4)       Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

Penyebab Nonunion Dan Delayed Union
1.       Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang
2.       Reduksi yang tidak adekuat
3.       Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.
4.       Waktu imobilisasi yang tidak cukup
5.       Infeksi
6.       Distraksi pada kedua ujung  karena adanya traksi yang berlebihan
7.       Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang
8.       Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
9.       Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)
10.    Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)
11.    Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi
12.    Fiksasi interna yang tidak sempurna
13.    Delayed union yang tidak diobati
14.    Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
15.    Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

DAFTAR PUSTAKA
American Foot and Ankle College Surgeon. Bone healing. Diunduh dari http://www.foothealthfacts.org/ footankleinfo/Bone_Healing.htm pada tanggal 6 Desember 2010 pukul 11.08 WIB
Anonim. Bone Fracture Healing. Diunduh dari http://www.orthoped.org/bone-fracture-healing.html pada tangga; 7 Desember 2010 pukul 07.44 WIB
Anonim. Bone Morphology and Fracture Healing. Diundu dari http://meds.queensu.ca/courses/msk/documents/ bone_morphology.pdf pada tanggal 7 Desember 2010 pukul 12.30 WIB
Anonim. Principles of Bone Healing: Bone Healing Process. Diunduh dari http://www.medscape.com/ viewarticle/405699_6 pada tanggal 6 Desember 2010 pukul 10.20 WIB
Anonim. Prognosis og Bone Fracture. Diunduh dari http://www.wrongdiagnosis.com/f/fractures/prognosis.htm pada tanggal 7 Desember 2010 pukul 12.54 WIB
Fauzi A, Rahyussalim, Aryadi, Tobing SD. Cedera Sistem Muskuloskeletal. Departemen Bedah Divisi Orthopaedi dan Traumatologi FKUI/RSCM. Desember 2009
Kalfas IH. Principles of Bone Healing. Diunduh dari http://cnx.org/content/m27924/latest/20-Reading%20-%20Kalfas.pdf pada tanggal 7 Desember 2010 pukul 05.34 WIB
Shih AT. Zainalabidin Z. Bone Healing. Diunduh dari http://www.headtotoehealthcare.org/library/Bone_Healing.pdf pada tanggal 7 Desember 2010 pukul 14.56 WIB
Vorvick LJ. Bone Fracture Repair. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002966.htm pada tanggal 7 Desember 2010 pukul 10.00 WIB